Plano de saúde negou procedimento? O que fazer e o que pedir por escrito

Peça a negativa por escrito

A primeira providência é simples: peça a negativa por escrito, com o motivo. A ANS regula esse direito (RN nº 395/2016). Sem documento, fica difícil discutir.

Anote também o número do protocolo de cada contato.

O rol da ANS não é a palavra final

Durante anos, os planos usaram o rol de procedimentos da ANS como limite. A Lei 14.454/2022 mudou esse cenário: o rol é uma referência básica, e tratamentos fora dele podem ter cobertura em hipóteses previstas na lei, como comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos.

Ou seja, "não está no rol" não encerra a conversa.

Prazos de carência

Os limites máximos previstos em lei são:

• 24 horas para urgência e emergência.
• 300 dias para parto.
• 180 dias para os demais casos.

Para doenças ou lesões preexistentes, pode haver cobertura parcial temporária, de até 24 meses, para alguns procedimentos.

Reajuste e cancelamento

• Nos planos individuais, o reajuste anual tem teto definido pela ANS.
• Nos planos coletivos, o reajuste é negociado e vale conferir como foi calculado.
• O cancelamento unilateral de plano individual é restrito, como em casos de fraude ou de inadimplência superior a 60 dias, com notificação prévia.

O que reunir

• O relatório do médico explicando por que o tratamento é necessário.
• O pedido médico e os exames.
• A negativa por escrito e os protocolos.
• Contrato e carteirinha.

Quando é urgente

Se há risco para a saúde, o tempo importa. A Justiça pode ser acionada com pedido de decisão rápida (tutela de urgência). Antes, vale registrar reclamação na ANS e no canal da operadora.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde (Súmula 608 do STJ), com exceção dos planos de autogestão.